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Formulaire de proposition d'accueil de réfugiés ukrainiens

A remplir complètement :

Nom  Prénom

Adresse :

CP :  Commune :

Téléphone :   ou GSM :

Capacité d'accueil (nombre de personnes) :

Date de début de disponibilité ( jj/mm/aaaa ) :

Date de fin de disponibilité (s'il échet) ( jj/mm/aaaa ) :

Votre adresse E-mail pour réponse éventuelle ou demande d'informations complémentaires.

Communication ou information complémentaire :