Formulaire de changement d'usager - Commune de Stoumont

Formulaire de changement d’usager

LIEU DE CONSOMMATION D’EAU

Adresse

Date du relevé d’index

Compteur n°

Index :
Compteur n°

Index :

USAGER SORTANT

MadameMonsieur
Nom

Prénom

N° national
Téléphone :
GSM:
E-mail

Si entreprise :
Nom

Forme juridique

N° TVA

Adresse pour l’envoi de la facture de clôture
Rue
N°
Bte
Code postal
Localité
Pays
Lieu occupé à titre de :
PropriétaireLocataire

PROPRIETAIRE (si différent des usagers)

Nom

Prénom

N° national

Rue
N°
Bte
Code postal
Localité
Pays
Téléphone :
GSM:
E-mail

USAGER ENTRANT

MadameMonsieur
Nom

Prénom

N° national
Téléphone :
GSM:
E-mail

Si entreprise :
Nom

Forme juridique

N° TVA

Adresse de correspondance (si différente du lieu de consommation)

Rue
N°
Bte
Code postal
Localité
Pays
Lieu occupé à titre de :
[checkbox your-occupé use_label_element "Propriétaire" "Locataire"]
Type de bien :
MaisonAppartement
Nombre de personnes dans le ménage

Formulaire de changement d’usager eau Stoumont (format PDF)

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